Modulo 3 Dichiarazione sostitutiva di notorietà – attività di lavoro, attività associativa, attività di volontariato ed ogni altra esperienza

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e s.m.i
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________, nato/a a _____________________________,prov. _____ il __________________, e residente in ______________________________________________________________, prov. _______, via ___________________________________n. civ. _______, in relazione alla Domanda di riconoscimento di competenze acquisite in ambito professionale ed extra-professionale, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
•	di aver svolto le seguenti attività 
A)	attività di lavoro
A.1		
Settore (codice/i ATECO 07)		
Azienda (pubblica/privata)/ente 		
Ruolo ricoperto		
Tipologia di rapporto di lavoro		
Periodo (mm/aaaa-mm/aaaa)		
Attività svolte		
(ripetere per ogni esperienza di interesse, proseguendo con la numerazione identificativa)
B)	attività associativa/di volontariato 
B.1		
Settore (codice/i ATECO 07 qualora individuabile)		
Organizzazione/ente 		
Ruolo ricoperto		
Periodo (mm/aaaa-mm/aaaa)		
Attività svolte		
(ripetere per ogni esperienza di interesse, proseguendo con la numerazione identificativa) 

C)	altre attività 
C.1		
Settore (codice/i ATECO 07 qualora individuabile)		
Organizzazione/ente 		
Ruolo ricoperto		
Periodo (mm/aaaa-mm/aaaa)		
Attività svolte		
(ripetere per ogni esperienza di interesse, proseguendo con la numerazione identificativa) 

DICHIARA ALTRESI’
•	che nell’ambito delle attività sopra descritte ha conseguito competenze riconducibili a quelle previste all’interno del Repertorio regionale delle figure professionali ed in particolare alle seguenti Aree di Attività (denominazione e codice identificativo)

	

	

Si allega la fotocopia del documento valido di identità (indicare gli estremi del documento): _______________________________.
Ai sensi dell’art. 13 della Legge 196/2003 i dati forniti saranno trattati in forma cartacea o informatica, ai soli fini del procedimento per i quali sono richiesti.

Data ____________________________					Firma
									______________________________________

Modulo di Dichiarazione sostitutiva di notorietà – datori di lavoro o altri soggetti titolati ad attestare l’effettivo svolgimento dell’attività
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e s.m.i

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________, nato/a a _____________________________, prov. _____ il __________________, e residente in ______________________________________________________________, prov. _______, via ___________________________________ n. civ. _______, in relazione alla Domanda di riconoscimento di competenze acquisite in ambito professionale ed extra-professionale del/della sig.re/sig.ra ___________________________nato/a a _________________________, prov. _____ il _________________, e residente in _________________________, prov. _______, via ___________________________________ n. civ._______
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, 
in qualità di _________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
•	Che il sig.re/la sig.ra ______________________________________ha svolto le seguenti attività
A)	attività di lavoro
A.1		
Settore (codice/i ATECO 07)		
Azienda (pubblica/privata)/ente 		
Ruolo ricoperto		
Tipologia di rapporto di lavoro		
Periodo (mm/aaaa-mm/aaaa)		
Attività svolte		
(ripetere per ogni esperienza di interesse, proseguendo con la numerazione identificativa)

B)	attività associativa/di volontariato 
B.1		
Settore (codice/i ATECO 07 qualora individuabile)		
Organizzazione/ente 		
Ruolo ricoperto		
Periodo (mm/aaaa-mm/aaaa)		
Attività svolte		
(ripetere per ogni esperienza di interesse, proseguendo con la numerazione identificativa) 

C)	altre attività 
C.1		
Settore (codice/i ATECO 07 qualora individuabile)		
Organizzazione/ente 		
Ruolo ricoperto		
Periodo (mm/aaaa-mm/aaaa)		
Attività svolte		
(ripetere per ogni esperienza di interesse, proseguendo con la numerazione identificativa) 

DICHIARA ALTRESI’

•	che nell’ambito delle attività sopra descritte ha conseguito competenze riconducibili a quelle previste all’interno del Repertorio regionale delle figure professionali ed in particolare alle seguenti Aree di Attività (denominazione e codice identificativo)

	

	

Si allega la fotocopia del documento valido di identità (indicare gli estremi del documento): _______________________________.
Ai sensi dell’art. 13 della Legge 196/2003 i dati forniti saranno trattati in forma cartacea o informatica, ai soli fini del procedimento per i quali sono richiesti.

Data ____________________________					Firma
									______________________________________